2015年04月29日

思い込みで閉鎖前の線路に工事用運搬機を進入させ、後続列車が衝突脱線した事故

京浜東北線列車脱線事故(平成26年2月23日発生)鉄道事故調査報告書
事故の概要
1.事業者名:東日本旅客鉄道株式会社
2.事故種類:列車脱線事故
3.発生日時:平成26年2月23日(日) 1時11分ごろ(天気:晴れ)
4.発生場所:東海道線(京浜東北線) 川崎駅構内
5.列車:桜木町駅発蒲田駅行き 回第2402A列車10両編成
6.死傷者:乗務員軽傷2名(運転士及び便乗車掌)

7.事故の概要

 列車の運転士は、通過駅である川崎駅に進入し、速度約65km/hで惰行運転中、前方の線路上に工事用軌陸型運搬機を認めたため、直ちに気笛吹鳴と同時に非常ブレーキを使用したが間に合わず、列車は同運搬機と衝突した。
 列車は、1両目が左側に横転した状態で、2両目が左側に傾いた状態で全軸脱線していた。
 列車には、乗務員2名が乗務しており、両名が負傷した。なお、列車は回送列車であったことから、旅客は乗車していなかった。
26.2.23川崎駅脱線事故.JPG
(↑ 列車が前方工事用軌陸車に衝突し脱線した)(事故調査委員会報告書掲載写真より)

工事の概要
 A社及びB社の共同企業体’が、事故当夜、同社から請け負った東海道線及び京浜東北線のホーム改良工事等を川崎駅構内で行っていた。作業内容は、線路閉鎖工事として、土木工事と建築工事を72名の作業体制で、軌陸車10台(本件軌陸車を含む)を東海道線(上下)、京浜東北線(北行、南行)に載線させて作業を行うことになっていた。

原因
 本事故は、線路閉鎖前の京浜東北線(北行)の線路内に工事用軌陸型運搬機が進入したことについては、工事用通路において工事用重機械等の誘導を担当していた重機械安全指揮者が同運搬機の誘導を行っていない状況で、同運搬機の運転者が、同安全指揮者から途中の地点までの移動の指示を受けた際に、京浜東北線(北行)の線路内まで移動できると思い込み、同運搬機を進入させたことによるものと考えられる。

再発防止策
 指揮命令系統を明確化し、指示やそれに対する作業実施が適切に励行されているかを再確認。作業現場における危険の認識、安全行動を身に付けさせることも必要。諸規程類の見直し、確実な作業に繋がるような教育訓練の実施が必要である。
 また、特に、線路閉鎖前の線路に工事従事者等を進入させないための確実な方法や万一立ち入った際の事故回避措置について検討して、その方法を定め、実施することが望ましい。


 [編注、コメント]

 事故調査委員会報告書の再発防止対策末尾に言及されている「線路閉鎖前の線路に工事従事者等を進入させないための確実な方法や万一立ち入った際の事故回避措置について検討」こそ重要になるが、報告書が対策の具体的な方法に言及していないということは、かなり、困難を伴う対策ということかも知れないのだが、、、果たして?
 
 本件事故の事故調査報告書・説明資料は以下のURLから参照できる。
 http://www.mlit.go.jp/jtsb/railway/p-pdf/RA2015-2-2-p.pdf


労務安全情報センター
http://labor.tank.jp
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posted by labor at 18:14| Comment(0) | 個別災害事例

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